Grupo de hospitales
Conjunto de hospitales a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan contratado sin incurrir en un coaseguro adicional al originalmente elegido.

Grupo médico asociado
Conjunto selecto de médicos que tienen celebrado un convenio con MetLife, para atender a los Asegurados que requieran de sus servicios.

Hospital, clínica o sanatorio
Aquella institución legalmente constituida y registrada, y que cumple con los siguientes requisitos: a. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos, incluida cirugía. Los tratamientos han de ser efectuados dentro los confines del establecimiento o en infraestructuras controladas por el establecimiento. b. Tiene por objeto ofrecer servicios médicos y tratamientos quirúrgicos originados a consecuencia de un padecimiento, por médicos legalmente autorizados durante las 24 horas del día y durante todos los días del año. No se considerará como hospital, clínica o sanatorio: a. Clínicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. Así mismo, se excluyen tratamientos en los departamentos psiquiátricos de los hospitales. b. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento de drogadictos y/o alcohólicos y/o neuróticos. c. Clínicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros tratamientos similares.

Hospitalización
Es la estancia del Asegurado en un hospital, clínica o sanatorio, siempre y cuando ésta sea médicamente justificada y comprobable para el padecimiento.

Inicio de cobertura
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y beneficios contratados de la póliza. Si la póliza se cancela o no se renueva, los Asegurados perderán su antigüedad. Si el Contratante solicita con posterioridad una nueva póliza con MetLife, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura.

Médico
Profesionista independiente titulado y legalmente autorizado mediante Cédula Profesional vigente para ejercer la medicina.

Padecimiento
Cualquier alteración que sufra el asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o enfermedad, o cualquier evento amparado por la póliza.

Padecimiento congénito
Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico de un órgano o sistema que tuvo su origen durante el periodo de gestación, o el nacimiento, independientemente de que ésta sea evidente al momento del nacimiento o se manifieste con posterioridad.

Padecimiento preexistente
Es aquel padecimiento, cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza, y/o Que se haya integrado un diagnóstico médico previo al inicio de vigencia, y/o Cuyos síntomas y/o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos, y/o Por el cual se haya erogado algún gasto para su tratamiento, antes del inicio de la vigencia de la póliza.

Preexistencia declarada
Son aquellos padecimientos declarados desde la contratación de la póliza y se encuentran sujetos a condiciones.

Pago directo
Mecanismo mediante el cual MetLife autoriza y liquida directamente al prestador de servicios médicos u hospitalarios los gastos procedentes, derivados de la atención médica del Asegurado por un padecimiento amparado por la póliza. Este servicio sólo opera cuando se cumplen los requisitos fijados por MetLife.

Pago de complementos y/o colas de siniestros
Es la continuidad en el pago de las reclamaciones originadas anteriormente al inicio de vigencia del contrato de seguro (a partir del 1 de enero de 1997 y durante los años subsecuentes hasta el 2010 y los 3 primeros meses de 2011), siempre y cuando exista suma asegurada remanente y el contrato se encuentre vigente con la Aseguradora. El monto de suma asegurada remanente por cada asegurado es proporcionado por el Contratante mediante la información de siniestralidad a la contratación del seguir.

Pago mixto
Sistema de pago mediante el cual la Aseguradora liquidará al asegurado los gastos erogados como consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierto por el contrato de seguro mediante los Sistemas de Pago Directo y Reembolso.

Periodo al descubierto
Lapso en el cual la póliza no está pagada. Inicia al día siguiente de finalizado el periodo de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por padecimientos cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante el periodo al descubierto. Al momento de originarse un periodo al descubierto, él o los Asegurados que estén incluidos en el registro de la póliza pierden la antigüedad que hayan generado estando asegurados en MetLife o en otra compañía de seguros.

Periodo de espera
Lapso mínimo necesario que debe transcurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de la primera póliza con MetLife, salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigüedad, a fin de que determinados padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes.

Periodo de gracia
Lapso de 30 días naturales contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima que tiene a cargo el Contratante para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la Póliza. Cuando el pago de la Póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho periodo. Durante este tiempo, el Asegurado goza de la cobertura de la póliza, en caso de siniestro indemnizable, la compañía deducirá de la indemnización el total de la prima pendiente de pago. Las reclamaciones presentadas durante este periodo se harán únicamente por el mecanismo de reembolso.

Plan
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la póliza tales como grupo de hospitales, suma asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a los que tiene derecho.

Póliza
Es el contrato de seguro, condiciones generales, carátula de la póliza, endosos y demás documentos contractuales, celebrados entre el Contratante y MetLife, en donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes.

Prestadores de servicios médicos y hospitalarios afiliados
Hospitales vinculados con MetLife por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio amparado por los Gastos Médicos Cubiertos.

Prima
Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de MetLife, la cual podrá ser anual o en parcialidades no menores a un mes, según lo establezca la Póliza.

Primer gasto
Es el gasto más antiguo en que el Asegurado incurre para la atención de un padecimiento.

Programación de cirugías
Servicio mediante el cual MetLife confirma el pago directo al prestador de servicios médicos y hospitalarios afiliado y/o independiente, previo a la intervención quirúrgica y/o tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria, en los términos de la Póliza.

Reclamación
Es el trámite que efectúa el Asegurado ante MetLife, para obtener los beneficios de esta Póliza a consecuencia de un padecimiento.

Reconocimiento de antigüedad
Es el tiempo durante el cual el Asegurado ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en MetLife o en otra compañía de seguros. Para considerar un periodo de antigüedad el Asegurado y/o el Contratante deberá comprobar a MetLife que durante ese periodo la prima de la(s) póliza(s) en donde haya estado el Asegurado fue pagada. La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los periodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales, con excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá transcurrir el periodo señalado de forma estricta y sin excepción alguna.

Red médica propia
Conjunto de médicos, hospitales, clínicas médicas o sanatorios en territorio nacional, que para la atención médica o quirúrgica de enfermos o accidentados en relación con siniestros amparados en el contrato de seguro son contratados directamente por la Aseguradora que ha asumido el riesgo y por ningún concepto bajo una figura de subcontratación o intermediación.

Red de hospitales
La red propia de hospitales en territorio nacional que tiene convenio con la Aseguradora. Red de médicos La red propia de médicos especializados en territorio nacional que tiene convenio con la Aseguradora.

Reembolso
Mecanismo mediante el cual MetLife reintegra al Asegurado los gastos procedentes efectuados por él mismo a consecuencia de un padecimiento cubierto.

Reinstalación automática
Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la suma asegurada contratada, para sufragar los gastos médicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento cubierto e independiente. La suma asegurada se reinstalará automáticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos. En ningún caso se reinstalará la suma asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos que sean a consecuencia de otro ya cubierto.

Renovación
Emisión consecutiva de la Póliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor.

Salario mínimo general mensual (SMGM)
Es el salario mínimo general mensual vigente en la Ciudad de México a la fecha del primer gasto médico cubierto.

SIDA
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

Suma asegurada
Obligación máxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la póliza con base en las coberturas contratadas, siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de la misma. La suma asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto.

Suma asegurada básica
Es la cantidad máxima de responsabilidad de pago que, al amparo del Contrato de Seguro, tiene la Aseguradora. Esta responsabilidad se establece dependiendo del nivel del puesto del asegurado en virtud de la prestación otorgada por las Secretarías, Organismos Autónomos y Entidades con un rango de 74 a 333 SMGMVDF. La prima del seguro por cobertura básica para el asegurado titular y la de su cónyuge, concubina, concubinario, pareja del mismo sexo e hijos es cubierta por las Secretarías, Organismos Autónomos y Entidades correspondientes.

Tabulador de honorarios médicos
Relación en donde se especifica el monto máximo que pagará MetLife por cada procedimiento médico o quirúrgico, de acuerdo al plan contratado y al lugar donde éste se realice.

Tarjeta de identificación
Tarjeta de cada asegurado (titular, cónyuge, concubina, concubinario, pareja del mismo sexo, hijo(s) y/o ascendientes(s)), expedida por la Aseguradora en la que se indica su fecha de alta al seguro, nombre del asegurado, inicio de vigencia, fecha de antigüedad, suma asegurada, deducible coaseguro, número de póliza, fecha de ingreso a la colectividad asegurada.

Unidad de Medida y Actualización
Término antes conocido como Salario Mínimo General en la documentación de todo tipo de seguro, será sustituido en el contrato de seguro que utilicen este término por la Unidad de Medida y Actualización (UMA). Los alcances de cobertura de los planes existentes no sufrirán cambio alguno. Para determinar la equivalencia del UMA diario a mensual, se multiplica el UMA diario por 30.4. Para determinar el UMA Anual, se multiplica el UMA mensual por 12. El INEGI calculará en los términos que señale la ley, el valor de la Unidad de Medida y Actualización (UMA), que será utilizada como unidad de cuenta, índice, base, medida o referencia para determinar la cuantía del pago de las obligaciones y supuestos previstos en el contrato de seguro. En este sentido las obligaciones y supuestos denominados en Unidades de Medida y Actualización se considerarán de monto determinado y se solventarán entregando su equivalente en moneda nacional y al efecto, se cuantificará el monto de la obligación o supuesto, expresado en las citadas unidades, por el valor de dicha unidad a la fecha correspondiente.

Urgencia médica
Es toda situación que requiere una actuación médica inmediata pero que no pone en peligro la vida, ni la integridad de un órgano o sistema.

Vigencia
Periodo de validez de la Póliza.