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Case Management

Te proporcionamos apoyo en cualquier tratamiento con trato personalizado y disminución en la gestión de trámites vía reembolso.

Objetivo del programa

Brindar información a nuestros asegurados sobre el mejor uso de su suma asegurada del seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM), apoyo para el cumplimiento de su tratamiento proporcionando:

CONTÁCTANOS

Trato personalizado.

Disminución en la gestión de trámites vía reembolso.

Optimización de suma asegurada.

¿Qué queremos lograr?

Identificar los siniestros que por el tipo de padecimiento, severidad y complejidad, ponen en riesgo la vida y/o implican alguna incapacidad física; lo cual resulta en el uso de servicios médicos especializados que conllevan a un desembolso monetario significativo en contra de la suma asegurada, como puede ser: cáncer, enfermedades cardiovasculares o enfermedades crónicas. Tenemos atención en toda la República mexicana.

APLICA EN:

Padecimientos agudos o crónicos de alta complejidad médica

Recién diagnosticado o que se encuentren ya en tratamiento.

Siniestros que cuenten con suma asegurada remanente*

Lo anterior a efecto de obtener un aprovechamiento óptimo en el uso remanente de la suma asegurada.

*Sujeto a revisión por parte del equipo de afiliaciones.

Citerios de inclusión
Los padecimientos que pueden aplicar al programa son los siguientes:

PADECIMIENTOS

Oncología

Cualquier tipo de cáncer.

Crónico degenerativo

Diabetes Mellitus y sus complicaciones; hipertensión arterial; enfermedades cardiovasculares; dislipidemias; enfermedades cerebrovasculares.

Enfermedades autoinmunes

Esclerosis múltiple; miastenia gravis; esclerodermia; polimiositis; artritis reumatoide; guillan barré; lupus eritematoso.

Enfermedades infecciosas

Hepatitis C; VIH.

Enfermedades genéticas

Atrofia muscular espinal.

Accidentes

Accidentes complejos que requieran atención médica prolongada.

Padecimientos congénitos

Síndrome de Down.

Otras

Insuficiencia renal crónica; enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

IMPORTANTE
Fuente: www.gob.mx/salud/seguropopular/acciones-y-programas/enfermedades-de-alto-costo

*Sujeto a revisión por parte del equipo de afiliaciones.

Afiliarse al programa es muy sencillo

PASOS

Reporte de caso

El Brocker o Agente reporta caso susceptible que cumpla con criterios establecidos para su incorporación al programa Case Management (CM).

Envío de información por correo*

Enviar No. Siniestro, nombre de afectado, nombre de familiar responsable, teléfono y correo electrónico a la Coordinación y Gerencia de CM.

Confirmación de recibido

MetLife confirmará vía correo electrónico de recibido e iniciará proceso para contactar. (1 día hábil a partir de la recepción de datos).

Se realiza una validación

Validación administrativa (vigencia, suma asegurada, remanente, asegurado activo) y validación médica (diagnóstico, plan de tratamiento).

Se contacta al asegurado

Se contacta al asegurado para explicarle los beneficios del programa (2 días hábiles).

Aceptación/Declinación del programa

El asegurado decide su participación en el programa (7 días hábiles; si no se localiza o rechaza, se marca como “No acepta”).

Aceptación de ingreso al programa

El asegurado envía un correo confirmando la aceptación de ingreso al programa.

Médico CM recibe confirmación

El médico CM recibe confirmación y lo registra en Layout MetLife; da seguimiento al proceso de atención del asegurado.

IMPORTANTE

  • * Enviar la información por correo a christian-tomas.ramirez@metlife.com.mx o patricia.medina1@metlife.com.mx.
  • ** Los servicios antes descritos serán otorgadas por prestadores de servicios independientes que MetLife pone a tu disposición y llevan a cabo sus actividades con completa autonomía profesional, técnica y administrativa. Por lo que dichos proveedores serán responsables del otorgamiento y calidad de los servicios proporcionados

¿Quieres formar parte de este programa?
Estamos para ayudarte.

CONOCE MÁS

Si ya estás inscrito a este programa te invitamos a conocer el proceso de seguimiento.

Proceso de programación y seguimiento

PASOS

Registro del asegurado 

El asegurado queda registrado en la cédula médica con ID del programa CM y se registra el plan de tratamiento.

Registro de fecha del último servicio

En la cédula se registra la fecha del último servicio (medicamento, estudios, quimioterapia, hemodiálisis, etc.).

Se contacta al asegurado vía telefónica

Mensual o bimestralmente (en base a la evolución de su padecimiento; en medicamentos será 7 día hábiles previos al vencimiento de servicio).

Solicitud de información al asegurado*

Enviar solicitud reclamante, informe médico, formato de autorización para gestión de medicamento, receta e identificación.

DCN asignado a filas de CM

DCN asignado a filas de CM: simples medicamentos; medios: estudios, hemodiálisis, quimioterapia, etc.; complejos: cirugías

Análisis de información

El médico analiza la información y emite el dictamen.

Carta de autorización

El médico envía la carta de autorización a proveedores en caso de autorizar medicamentos, insumos o equipos.

Verificación de tiempo de entrega

El proveedor contacta al asegurado para verificar el tiempo de entrega

Confirmación de entrega

Se confirma la entrega y se registra nuevamente en el calendario.

IMPORTANTE

  • * Enviar la información por correo a case.management1@metlife.com.mx.
  • **Los servicios antes descritos serán otorgadas por prestadores de servicios independientes que MetLife pone a tu disposición y llevan a cabo sus actividades con completa autonomía profesional, técnica y administrativa. Por lo que dichos proveedores serán responsables del otorgamiento y calidad de los servicios proporcionados.